Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar03.12.2008 13:18:30

Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar üç ana gruba ayrılabilir: rahatlatıcılar, önleyiciler ve acil tedavi ilaçları (yedek).

Astımda önleyici ve rahatlatıcı ilaçları, inhaler kullanarak solunum yoluyla almak en etkili tedavi yaklaşımıdır. İnhaler, ilacı hızla hava yolu boyunca dağıtarak belirtilerin hemen yok olmasını sağlar.

ASTIMDA BAŞLICA İLAÇ TİPLERİ

Rahatlatıcılar Önleyiciler Acil tedavi ilaçları (yedek)

RAHATLATICI İLAÇLAR

Bu ilaçlar hava yolu duvarındaki kasları gevşetip, havanın daha kolay girip çıkmasını sağlayarak etki yapar. Bunun sonucunda solunum kolaylaşır. Bronş genişleticiler (bronkodilatatör) adı verilen bu ilaçlar solunum yoluyla alınır; inhaler genellikle mavi, bazen de yeşil ya da gri renktedir. Birbirinden farklı çok sayıda inhaler tipi vardır.

Hastaların çoğunda rahatlatıcı inhalerlerin düzenli kullanılmaması, yalnızca belirtiler olunca kullanılması gerekir, ama astımınız daha şiddetliyse doktorun önerisiyle düzenli kullanım da gerekli olabilir.

ÖNLEYİCİ İLAÇLAR

Bu ilaçlar hava yolundaki iltihabı azaltarak etki yapar, dolayısıyla aşırı duyarlılığı giderir. Rahatlatıcı inhalerlerden farklı olarak, genellikle günde iki kez düzenli kullanılmaları gerekir. Bu ilaçlar bir bakıma diş fırçasına benzer, düzenli kullanırsanız başınız derde girmez! Nitekim, birçok kişi önleyici inhalerini almayı unutmamak için diş fırçasının yanına koyar. İyi kontrol altına alınan, belirtilerin az olduğu ve uzun aralıklarla yaşandığı astımda önleyici inhaleri kullanmak kolayca unutulabiliyor. Önleyici inhalerin rengi kahverengi, portakal rengi, kırmızı ya da sarı olabiliyor.

Başlıca üç tip önleyici ilaç var: inhale steroidler, kromoglikat ve nedokromil. Bunlar da farklı birçok inhaler tipiyle kullanılıyor.
İnhale steroidler "Steroid" sözcüğü birçok kişinin kafasında olumsuz bir anlam taşır ve bu son derece etkili ilaçlarla ilgili birçok yanlış anlama vardır.

• Bu steroidler vücut geliştiricilerin ve yasalara aykırı olarak bazı atletlerin kullandığı anabolik steroidler değildir.
• Önleyici tedavide inhalerle kullanılan ilaç, akut astım ataklarında ve örneğin bazı hastalarda artrit nedeniyle kullanılan steroid tabletleriyle aynı türdendir.
• İnhalerle solunum yolundan alınan ilacın dozu steroid tabletlerine göre son derece düşüktür. Tipik bir steroid inhaler preparatından alınan günlük doz birkaç yüz mikrogramdır. Akut astım atağında ise ağızdan bir kaç miligram steroid içeren tabletlerden kullanılır ve sonuçta inhalerle alınanın 100 katına varan düzeylerde ilaç alınmış olur.
• Ağız yoluyla alınan steroidlerle karşılaştırıldığında inhale steroidlerin yan etkileri azdır, ama en önemlisi bu yan etkiler tedavi edilmeyen astımla karşılaştırıldığında çok daha azdır.
• İnhale steroid kullanan hastaların %5'i ağızda yara ya da kuruluktan şikayet ederken (bazen bunun nedeni pamukçuktur), %5'i de ses kısıklığından yakınır; seslerini çok kullanan (öğretmenler ya da telefon santral memurları gibi) kişiler için bu, diğer kişilere göre daha önemlidir.
• Daha yüksek dozlar (günde 1500 mikrogram ya da daha fazla) kullanıldığında, özellikle yaşlılarda ağızda pamukçuk ve ses kısıklığı yanında çabuk morarma da görülebilir. Bazı hastalarda katarakt gelişebilir, ama inhale steroidlerin osteoporoza (kemik erimesi) neden olduğu iddiası tartışmalıdır. Bütün bu yan etkiler tedavi edilmeyen astımdaki risklerle karşılaştırılarak karar verilmelidir. Bu inhalerlerin bölgesel etkileri dozdan sonra her seferinde ağız çalkalanarak ve geniş hazneli inhaler kullanılarak en aza indirile-bilir; bu hazneler hem ilacın uygulanmasını kolaylaştırır, hem de ağızda biriken ilaç miktarı belirgin ölçüde azalır.
• Çocukların küçük bir bölümünde yüksek dozlarda inhale steroid kullanıldığında büyümenin biraz baskılandığını gösteren bazı kanıtlar vardır, ama ilginç bir biçimde, astımlı çocuk erişkin yaşa geldiğinde genellikle aradaki farkı kapatmaktadır.

SOLUNUM YOLUYLA ALINAN BAŞLICA ASTIM İLACI TİPLERİ

Astım ilaçlarının çoğu solunum yoluyla alınır. Bunlar atak başlayınca belirtileri gideren rahatlatıcılar ya da astımı kontrol altında tutmak amacıyla sürekli kullanılan önleyiciler olabilir.   Rahatlatıcılar İlacın adı İnhalerin adı Salbutamol Airomir Ventolin Salbulin Ventodisks Salbutol Salbutam-SR Terbutalin Bricanyl Fenoterol Berotec (Türkiye'de yok) Salmeterol* Asmerole, Serevent Eformoterol* Foradil Oxis İpratropyum Atrovent (Türkiye'de yok) Atrovent Forte Oksitropyum* Oxivent (Türkiye'de yok) Tiotropyum † Spiriva Fenoterol ve ipratropyum Duovent (Türkiye'de yok) †† Salbutamol ve ipratropyum Combivent * Bunlar uzun etkili bronkodilatatörlerdir ve etkileri 12 saat sürebilir. † Tiotropium 12-24 saat etkili olabilir.   Önleyiciler İlacın adı İnhalerin adı Beklometazon Becotide 50 mikrogram Flair 50 ve 250 mikrogram Bekloforte 250 mikrogram Becodisks 200 mikrogram Budesonid Pulmicort 50, 100, 200 ve 400 mikrogram Muşonid 200 ve 400 mikrogram Brethal 50 ve 125 mikrogram Flutikazon † Floxotide 50, 100, 125, 250 mikrogram Kromoglikat Intal (5 mikrogram, Spincaps 20 mikrogram) Kromolin Nedokromil Tilade † Doz başına şutikazon beklometazondan ve budenosidden iki kat daha güçlüdür.

Çocukluk çağında tedavi edilmeyen kronik astımın büyümeyi baskılama olasılığı inhale steroidlerden daha fazladır.

İnhale steroidler bütün astımlı hastalarda çok etkili önleyici ilaçlardır ve astımlı hastaların çoğunda tercih edilen önleyici tedavidir.

Kombine inhalerler
Artık bir inhale steroid ile uzun etkili bir inhale bronkodilatatörü birleştiren çeşitli inhalerler vardır. Bunlar iki inhaler kullanma zorunluluğunu kaldırıyor ve tedaviye uyumu kolaylaştırıyor.

Kromoglikat
Sodyum kromoglikat inhale steroidlerle aşağı yukarı aynı zamanda kullanıma sunuldu. Çocukluk çağındaki hafif astım tiplerinin önlenmesinde, özellikle egzersize bağlı belirtileri kontrol altına almada yararlı bir önleyici ilaçtır. Günde üç ya da dört kez kullanılması gerekiyor ve bu inhale steroidlere göre bir dezavantaj oluşturuyor, ama egzersiz öncesinde egzersize bağlı belirtileri gidermek için kullanılabilir ve hemen hiçbir yan etkisi yoktur.

Nedokromil

Nedokromil sodyum düşük doz inhale steroidlere benzeyen ve önleyici gücü olan bir ilaçtır; nane tadında kuru toz zerreleri (aerosol) halindedir.

Diğer ilaçlar
Astım tedavisinde kullanılan iki ilaç grubu daha var: teofilin grubu ve lökotrien blokerleri. Teofilin grubundaki ilaçlar geçmişte bronş genişletici olarak kullanılırdı, ama günümüzde daha çok önleyici ilaçlar gru-bunda yer alıyor. İnhale steroidlerin etkili ve güvenli olması nedeniyle bu ilaçlar artık daha az kullanılıyor olabilir. Bazı hastalarda bulantı ve baş ağrısına neden olabiliyor, ama inhaler kullanmakta ustalaşmayı başaramayan bazı hastalarda yutularak alınan bir ilaç olması avantaj oluşturuyor.

Lökotrien blokerleri astım tedavisinde oldukça yeni ilaçlardır. Esas olarak önleyici olmalarına karşın, hafif bir bronş genişletici etki de yapıyorlar. Farklı şiddette astımı olan bir grup hastada belli ölçüde yararlı olabileceği düşünülüyor. Bu ilaçların öksürük ve balgam belirtilerine karşı daha yararlı olabileceği de ileri sürüldü.

Teorik olarak bu ilaçlar, aspirine karşı duyarlılığa bağlı astımda daha yararlı olabilir, ancak bu özel astım tipinin bulunduğu kişilerin tümünde yarar sağlar gibi görünmüyor; bununla birlikte bu tür hastaların hepsinde bu ilaç tipi denenmelidir. Yine de, bu ilaçların yan etkilerinin görece az olduğu izlenimi vardır ve tablet olarak alınan bir ilaç için bu olumludur.

ACİL TEDAVİ
 

Akut astım atağında uygulanan acil tedavi başlıca iki temele dayanır: yüksek dozda rahatlatıcı ilaç (genellikle nebülizatör aracılığıyla) ve yüksek dozda bir iltihap giderici (antienşamatuar) ilaç (steroid iğneleri ya da tabletleri). Bazı hastalar bir nebülizatörle ve/veya steroid tabletleriyle kendi acil tedavilerini başlatabilirler, ama daha önce şiddetli atak geçirmemiş hastaların çoğunun derhal doktora ya da en yakın acil servise başvurmaları gerekir. Gecikme çok tehlikeli olabilir ve tedbirli olmak daha sonra üzülmekten iyidir. Akut ataklarda nebülizatörle kullanılan ilaçlar salbutamol, terbutalin ya da ipratropyumdur. Bazen ipratropyum ve salbutamolün tek bir ilaçta birleştirildiği kombine ürün kullanılır. Nebülizatörü ancak doktorunuzun değerlendirmesinden sonra alın. Aletin kendisi genellikle basit bir hava kompresörüdür; basınçlı havayı sıvı ilaç çözeltisi içinden fokurdatarak geçirip buhar haline getirir ve bir maske ya da ağızlık yardımıyla solunum yoluna ulaşmasını sağlar. Türkiye'de SSK hastalara nebülizatör, hatta gerektiğinde oksijen kompresörü veriyor. Bununla birlikte akut astımda geniş hazneli inhaler (aşağıya bakınız) kullanarak yüksek dozda bronş genişletici uygulanmasının nebülizatörle uygulama kadar etkili olduğunu gösteren kanıtlar giderek artıyor. Bu özellikle çocuklarda daha basit ve ucuz bir yöntem olarak dikkat çekiyor. Bazen ağır astımlı hastalara düzenli olarak nebülizatörle ilaç kullanmaları öneriliyor, ama bunun için diğer yollardan uygulanan yüksek dozda tedavinin yeterli olmaması gerekir. Nebülizatörler önleyici inhale ilaçların yerine geçebilecek bir seçenek değildir.

Nebülizatör genellikle basit bir hava kompresörüdür; basınçlı havayı sıvı ilaç çözeltisi içinden fokurdatarak geçirip buhar haline getirir ve bir maske ya da ağızlık yardımıyla solunum yoluna ulaşmasını sağlar.

İLAÇ UYGULAMA GEREÇLERİ

Hastaların çoğunda basit ölçülü doz inhalerleri etkili bir biçimde kullanmak mümkün olmaz. İnhaler kullanma tekniğinin kötü olması ilacın çoğunun inhalerin üstünden havaya kaçmasına yol açar.

O zaman hasta inhalerin "işe yaramadığı" sonucuna varır, oysa aslında sorun gerektiği gibi kullanılmamasındadır. Eğer bu kişilerden biriyseniz, nefes alma ile tüpe basmanın aynı anda gerçekleşmesini gerektiren ölçülü doz inhaler (sprey) yerine, soluk alarak ilacı akciğerlerinize kendinizin çektiği gereçlerden birini kullanabilirsiniz.

Yalnızca sizin soluk almanızla çalışan gereçlerden en yaygın kullanılanı hazneli inhalerdir; bu geniş hacimli plastik balonlar inhalerden çıkan ilacı hastanın gerektiği anda soluyabileceği bir ara hazne işlevi görür. Bu hazneler kırılgan plastikten yapılmaktadır ve eldeki kanıtlar çok miktarda statik elektrikle yüklü olduğu için ilacın hazne duvarlarında asılı kaldığını ve akciğere giden ilaç miktarının azalabildiğini gösteriyor. En iyisi haznenin haftada bir yıkanması ve kendi başına kurumaya bırakılmasıdır. Ayrıca haznenin HiFi elektronik alet satan bazı mağazalarda bulunan statik elektriği önleyici bezlerle silinmesi de bu sorunu gidermeye yardım edebilir.

Soluk almayla çalışan çeşitli gereçler vardır. Bunların her birinin farklı özellikleri vardır; bu da her kişi için daha uygun bir seçenek yaratma olanağı verir. Genellikle her hastanın kendini çok rahat hissedebileceği bir gereç bulmak mümkündür.

Hastalara kendilerine uygun gereçlerin verilmesi son derece önemlidir; hasta gereci benimserse, doğru zamanda, etkili bir biçimde kullanma olasılığı artacaktır. Geniş hazneli inhalerler dışında kalan soluk almayla çalışan diğer gereçler daha pahalıdır, ama doğru kullanılan "pahalı" bir gereç uzun dönemde hastanın yanlış kullandığı "ucuz" gereçten daha ucuza gelebilir.

İNHALER TİPLERİ (Gerçek boyutlarında çizilmemiştir)
Rotahaler	Ölçülü doz inhaler	Easi-Breathe
spinhaler	Turbohaler	Otohaler
Klikhaler	Diskus ve diskhaler	Geniş hazneli inhaler

CFC içeren inhalerlerin kullanımdan kaldırılması
Ölçülü doz inhalerlerde ilacın çıkmasına yardım eden itici gaz olarak CFC (kloroşorokarbon) kullanılmaktadır. CFC'nin ozon tabakası üzerindeki etkileri nedeniyle Montreal Protokolü'nde CFC içeren spreylerin mümkün olduğunca çabuk kullanımdan kaldırılması gerektiği açıklandı. Bazı ilaç şirketleri ozon tabakasını etkilemeyen başka bir itici gazın kullanıldığı inhalerler üretmeye başladılar.

Bunlar eski inhalerlere benzemekle birlikte tatları eski standart inhalerlerden biraz daha belirgindir.
Ancak, inhalerlerdeki ilaçlar aynıdır ve astım tedaviniz açısından eskilerinden hiçbir farkları yoktur. İnhaler kullananlarınız birkaç yıl içinde bunlara geçmeye başlayabilirsiniz.

Rahatlatıcı ilaçlarda CFC içerme-yenlerin etkisi eski inhalerlerle aynıdır, ama kortikosteroid inhalerlerde CFC içeren ve içermeyenlerin dozu farklı olabilir.

ÖNEMLİ NOKTALAR

Astımda kullanılan ilaçlar rahatlatıcılar, önleyiciler ya da acil (yedek) tedavi ilaçlarıdır. Astımlı hastaların çoğunda inhale steroidler tercih edilen önleyici tedavidir. Her hastaya hangi ilacın ve uygulama gerecinin uygun olduğu ayrı ayrı belirlenmelidir.