Hiperkolesterolemiyi tedavi etme nedeni, kolesterol düzeyini dar bir aralığa sokmaktan çok, koroner kalp hastalığı (KKH) riskinizi azaltmaktır. KKH riskini azaltmada kullanılan temel tedavi, beslenme ve yaşam tarzının değiştirilmesidir. Hipertansiyon gibi diğer durumların da tedavi edilmesi gerekebilir. KKH riskiniz yüksekse, diyet ve yaşam tarzı değişiklikleriyle işler yeterince yoluna girmediği takdirde, kan kolesterol düzeyini düşürmek için ilaç kullanmanız gerekebilir.
YAŞAM TARZI
Birkaç yaşam tarzı değişikliği, KKH riskini azaltır. Bunlar arasında sigaranın bırakılması, alkolün makul miktarda tüketilmesi, kilo vermek ve aerobik egzersizi artırmak vardır.
Sigara alışkanlığı
Sigarayı bırakan tiryakilerde, KKH riskinde hızla (bir yılda %50) azalma olmakla birlikte, risk düzeyi yıllardan beri sigara içmemiş olan kişilerdekine yaklaşmaz. Sigarayı bırakmanın güçlüğü ortada olmakla birlikte, bu konuda yardım görmek de mümkündür. Özellikle bırakma yönünde motivasyonu çok güçlü olanlar için, nikotinli deri flasterleri ya da nikotin sakızının yararı olabilir. Sigarayı bırakmak kan kolesterol düzeyini düşürmezse de, sigara içmeyenlerde yüksek kolesterol düzeyinin KKH'ye neden olma olasılığı daha düşüktür.
Alkol tüketimi
Aşırı alkol tüketmenin sonuçları iyi bilinmektedir. Sosyal etkinlikler üzerindeki etkilerinin yanı sıra, kalıcı karaciğer hasarı, obezite, hipertansiyon ve kalpte hasar dahil olmak üzere, belirgin tıbbi riskler de söz konusudur.
Öte yandan, az-orta düzeyde alkol tüketiminin, KKH riskinde azalma sonucunda daha düşük mortalite sağlamak gibi yararlar sağladığı yönünde önemli kanıtlar da bulunmaktadır. Kadınlar için yarar, erkeklere göre daha düşük alkol tüketim düzeylerinde saptanmaktadır ve en çok da postmenopozal kadınlarda belirgindir. Menopozdan sonra KKH insidansı yükselme gösterdiği ve dolayısıyla bu yaş grubunda mutlak risk genç kadınlara göre daha yüksek olduğu için, bu durum şaşırtıcı değildir.
Bazı raporlarda, alkol içmenin yararlı etkilerinin içki tipiyle ilişkili olduğunu, örneğin içerdiği antioksidanlar nedeniyle kırmızı şarap içmenin öteki alkollü içeceklere göre daha fazla yarar sağladığını düşündüren sonuçlar bildirilmiştir. Yeni çalışmalar şarap, bira ya da sert içkilerden makul miktarlarda içenlerde yarar ortaya çıktığını ve bunun büyük oranda içki tipinden bağımsız olduğunu göstermiştir.
Alkol tüketimi ve erkeklerle kadınlarda mortalite arasındaki yaklaşık ilişkiyi gösteren grafik.
Buna göre ana yararın, öteki bileşenlerden çok, alkolün kendisinden kaynaklandığı izlenimi hakimdir. Makul miktarlarda alkol içmek kolesterol metabolizmanızı etkiler, HDL kolesterolü düzeylerinizi yükseltir. Alkolün, kan pıhtılaşmasını önleme ve arter duvarlarınızın durumunu olumlu yönde değiştirme gibi başka mekanizmalarla da koruma sağlama olasılığı söz konusudur.
Makul miktarda alkol tüketimi ne demektir? Olağan tavsiyeler, bir haftalık zaman diliminde, erkeklerin 21 birimden, kadınların ise 14 birimden daha fazla içki içmemesi yönündedir. Bir kadeh şarap, barlardaki bir tek sert içki ya da yarım bira bardağı bira bir birim alkol içerir.
Vücut ağırlığı
Farklı boylardaki kişilerde sağlıklı vücut ağırlığı sınırlarını klinik açıdan belirlemede vücut kütle indeksi (VKİ) kullanılır:
VKİ = Vücut ağırlığı (kg)/[[][[]]Boy x Boy (m2)]
Bu hesabın sonucu 20-25 arasında çıkarsa, boyunuza göre sağlıklı vücut ağırlığına sahipsiniz demektir. Bunun anlamı, vücut ağırlığınızın, başta KKH'den olmak üzere, erken ölüm riskini artırmadığıdır.
Bir litrelik sert içki-brendi, viski ya da cin-yaklaşık 40 birim alkol içerir.
VKİ'niz 20'den düşükse, vücut ağırlığınız düşüktür ve 25-30 arasındaysa kilo fazlalığınız vardır. Otuz ya da üzerindeyse, obez olarak sınıflandirilirsiniz ve erken ölme riskiniz sağlıklı vücut ağırlığındaki birinden iki kat yüksektir. Bu VKİ hesapları yaygın bir şekilde bütün erişkinler için kullanılmakla birlikte, kadınlar için aralıklar biraz daha düşüktür (örneğin sağlıklı vücut ağırlığı sınırları kadınlarda 18.7 ile 23.8 arasıdır).
Egzersiz
Fiziksel açıdan aktif olan kişilerde KKH gelişme riski, hareketsiz yaşayanlara göre daha düşüktür. En büyük yarar orta düzeyde etkinlikten elde edilir - yoğun ya da uzun süreli egzersizlerin sağlayacağı ekstra yarar pek fazla değildir. Yararlı egzersiz tipleri arasında, hızlı yürüme, dans etme ya da bahçeyle ilgilenme sayılabilir. Egzersiz yapmayı bırakırsanız koruyucu etki kaybolur.
Egzersizin yararlı etkilerinin nedenleri tam olarak bilinmemekle birlikte, vücut ağırlığında azalma, kan basıncında düşme ve HDL kolesterolü kan düzeylerinde yükselmeyi içeriyor olmalıdır.
BESLENMEDE DEĞİŞİKLİKLER
Dolaşım sistemimizdeki kolesterol iki kaynaktan gelir. Az miktardaki bölüm yumurta sarısı ve et ürünleri gibi besinlerden (önceden yapılmış olarak) gelirken, çoğu karaciğerinizde doymuş yağlardan üretilir. Bu nedenle, doymuş yağlardan zengin tipte beslenme kan kolesterol düzeylerini yükseltmektedir.
Kan kolesterol düzeyinizi düşürebilmek için, yüksekliğin nedeni ne olursa olsun, beslenmenizde değişiklik yapmanız şarttır. Diyete iki yaklaşım söz konusudur: Genel olarak yediğiniz yağ miktarını azaltmak ve belirli yiyecek ya da katkılar kullanmak veya bunlardan kaçınmak.
Beslenmede genel değişiklikler
Doymuş yağ tüketiminizi azaltabilmek için beslenmenizi değiştirmeniz gerekebilir; ayrıca kilo vermeye yönelik değişiklikler yapmanıza da gerek olabilir. Diyette en zengin kalori kaynağı yağlardır. İngiltere'de ortalama olarak beslenmede kalorilerin %40'tan çoğu yağdan alınmaktadır. Toplum geneli için sağlıklı beslenme kılavuzları, yağların toplam kalorilerin %35'ten azını oluşturmasını tavsiye etmektedir. Aralarında hiperkolesterolemililerin de yer aldığı, KKH riski yüksek olanlarda bu oran %30'dan da düşük olmalıdır. Kolesterolü düşürmede genel diyet yaklaşımı sayfa 66'daki kutuda belirtilmiştir.
KİLONUZ NE OLMALI? |
|
YAŞAM TARZINIZI DEĞİŞTİRMENİZ KKH RİSKİNİZİ AZALTABİLİR | |
Yaşam tarzı değişikliği | KKH riskinde azalma |
Sigarayı bırakmak | Beş yıl içinde %50-70 |
Fazla kiloları vermek | %35-55 |
Haftada üç gün, en az 20 dakika egzersiz yapmak | %45 |
Alkol tüketimini sağlıklı sınırlarda tutmak | Aşırı içenlere göre %25-45 daha düşük risk |
Yemekleri pişirirken ya da sofrada ayrıca tuz eklememek | %15 |
ATEROJENİK İNDEKS | ||||||||||||||||||||||||||||||
Yiyeceklerin yağ içeriği, aterojenik indeks olarak ifade edilmiştir. Yağ içeriğini bu şekilde ifade etme yöntemi, doymuş yağlardan zengin yiyecekler için yüksek değerler verir (KKH riski daha yüksektir). Doymamış yağ oranı ne denli yüksekse, değer de o denli düşüktür (KKH riski azalır).
|
Amerika'da yapılan bir çalışmada 75 521 kadın hemşire 10 yıl süreyle incelenmiş, inceleme dönemi öncesinde ve inceleme sırasında bitkisel lif tüketimleri saptanmıştır. Sigara alışkanlığı, yaş, vücut ağırlığı, alkol tüketimi, hormon tedavisi, vitamin alımı ve egzersiz gibi KKH insidansını etkileyebilen faktörler için gereken düzeltmeler yapıldıktan sonra, KKH ile bitkisel lif alımı arasındaki ilişki incelenmiştir.
Tam taneli tahılları fazlaca tüketen hemşirelerde KKH insidansı en düşük bulunmuştur. Bu sonuçlar başka çalışmalarda da doğrulanmıştır. Bu koruyucu etki, diyetteki bitkisel lişerin barsaktan yağ emilimi üzerindeki etkileriyle ilişkilidir ve sonuçta LDL kolesterolü düzeyleri düşmektedir.
Günümüzde bunun, omega-3 yağ asitleri olarak bilinen - ve ekoza-pentaenoik asit (EPA) ve dokoza-hekzaenoik asit (DHA) adlı iki tanesi balık yağlarında bulunan - bir tür çoklu doymamış yağa bağlı olduğu bilinmektedir. EPA ve DHA balıklar ve deniz memelilerinde büyük miktarlarda bulunmakla birlikte, deniz hayvanları tarafından değil, denizdeki beslenme zincirinin en altında yer alan planktonlar tarafından üretildiği için, kara hayvanları ve bitkilerde hemen hemen hiç yoktur. Sağlıklı besin satan yerlerde, yağda eriyen vitaminlerin - yüksek dozlarda toksik olabileceği için - çıkartıldığı, yüksek miktarda EPA ve DHA içeren balık yağları bulunmaktadır. Herhangi bir işlem görmemiş morina balığı karaciğer yağında yağda eriyen vitaminler vardır.
Balık ve balık yağlarının temel yararının kan lipitleri üzerindeki etkilerinden kaynaklanma olasılığı düşüktür; kanda trigliserid düzeylerini gerçekten düşürmekle birlikte, kolesterol üzerinde çok az etkileri vardır. Öte yandan, pıhtılaşmayı engelleyen ve anormal kalp ritimleri gelişmesini önlemeye yardımcı olan bir dizi etkileri vardır. Balık yağları ayrıca arter duvarlarını daha sağlıklı hale getirir ve aterosklerotik plak oluşumunu azaltır.
Eskiden, diyabet kontrolünü güçleştirdiği için şeker hastalarında balık ve balık yağı tüketiminin artırılmaması gerektiği düşünülürdü. Artık, toplam kalori miktarı artırılmadıkça böyle bir durumun söz konusu olmadığı düşünülmektedir.
Özel yiyecekler ve katkılar
Yiyecekler yalnızca temel besin öğelerini değil, besin olmadığı halde yararlı özelliklere sahip başka maddeleri de içerir. Tek tek yiyeceklerin kan kolesterolü ve KKH riski üzerinde gösterdiği etkiye, yağ alımına verilen önem verilmemiştir.
KOLESTEROL DÜŞÜRÜCÜ BİR DİYETİN GENEL İLKELERİ |
|
Kalp Koruma Çalışması'nda, statinleri incelemenin yanı sıra E vitamini verilmesinin kalp krizlerini önleyip önlemediği de araştırılmış, fazladan vitamin verilmesinin hiçbir yaran görülmemiştir.
Polifenoller siyah ya da yeşil çayda ve kırmızı şarapta bulunan bir tür antioksidandır. Kırmızı şarabın yararlı etkileri, polifenol içeriği zengin olmayan öteki alkollü içkilerde de görülmektedir. Henüz polifenollerin etkilerine ilişkin yeterince bilgi edinilmemiş olmakla birlikte, hayvanlara verilen bitki ekstreleriyle çalışmalar yapılmaktadır ve ilk sonuçlar cesaret vericidir. Ancak insanlarda kullanıma ilişkin tavsiyelerde bulunmak için henüz erkendir.
Başta bakır, manganez, çinko ve selenyum gelmek üzere, bazı metaller vücutta antioksidan süreçlerde rol oynar. Sağlıklı beslenmede bu maddelerin yalnızca çok küçük miktarlarına gerek vardır (bu nedenle eser metal olarak adlandırılırlar). Bu eser metalleri içeren diyet eklentilerinin KKH'den korunmada herhangi bir değeri olduğunu gösteren klinik bulgu yoktur.
Genel olarak bakıldığında, diyetle alınan antioksidanların yararı kanıtlanmamıştır.
Sarımsağın yararlı olabilecek birkaç özelliği vardır. Bunlar, kanın pıhtılaşma eğilimini azaltması, kan basıncını düşürmesi ve kanda yağların düzeyini düşürmesidir. Ayrıca sarımsağın antioksidan özellikleri de vardır.
Tıp literatüründe bazı makaleler sarmısak tozunun kolesterolü düşürdüğünü ileri sürmektedir; ama yeni ve kaliteli iki çalışma bu düşünceyi doğrulamamıştır. Bu yeni çalışmalarda önceki çalışmalardan daha fazla insan incelenmiş olması önemlidir.
Sarımsağın olası yararlarından söz edebilmek için, diğer etkilerine ilişkin yeterince bilgimiz yoktur. Ayrıca sarımsağın kalp krizi insidansını düşürüp düşürmediği de araştırılmamıştır. Buna göre şu andaki durum, sarımsak yiyerek KKH'nin önlenebileceğini gösteren kanıtlanmış yarar olmadığı şeklindedir.
Günde 10 fincan ya da daha çok miktarda, çekirdekler kaynatılarak hazırlanan kahve içen erkeklerde kan kolesterol düzeyleri, kahve içmeyen erkeklerden yaklaşık %15 oranında daha yüksektir. Sorumlu olan maddeler, diterpenler adı verilen bir grup kimyasal maddenin üyesi olan kafestol ve kahveoldür.
Kolesterol yükseltici etkiye sahip olan kahveler, Türk kahvesi, kaynatılmış İskandinav kahvesi ve cafetière kahvesidir. Bu etki, hazır kahve ve filtre kahvede görülmemektedir. Çok miktarda kaynatılmış kahve içmemek daha mantıklı gibi görünmekle birlikte, arada sırada içilen bir fincan kafeterya kahvesinin büyük bir zarar vermesi pek olası değildir.
Zengin folat kaynakları kahvaltılık tahıl gevrekleri, meyve, yeşil sebzeler ve bezelyedir. Ancak folatın kan kolesterol düzeyi üzerinde bağımsız bir etkisi olup olmadığını ya da bitkisel lifler gibi, diyette bulunan başka bir bileşenin bir göstergesi mi olduğunu bilmek güçtür.
Folatla ilişkili olarak, önem taşıyabilecek başka bir faktör daha vardır. Homosistein adlı amino asit kan düzeylerinin yüksek olmasının, arter duvarlarında hasara yol açtığı ve arter hastalığı riskini yükselttiği izlenimi edinilmiştir. Folat, kanda homosisteini azaltır ve yüksek folat konsantrasyonları bu mekanizmayla arter hastalığına karşı korunma sağlayabilir. Ancak şu an için bu sadece bir spekülasyondur.
En iyisi, aralarında statinlerin de bulunduğu herhangi bir ilacı kullandığınızda greyfurt yememek, greyfurt suyu içmemektir (kutuya bakınız). Etikette greyfurt uyarısı bulunan ülkelerden bazıları Yeni Zelanda, Avustralya ve Hollanda'dır. Henüz bilinmeyen daha fazla greyfurt-ilaç etkileşimi olma olasılığı yüksektir.
GREYFURTLA ETKİLEŞİME GİREBİLEN BAZI İLAÇLAR |
|
Tedaviye başlandığında ayrıca hafif bir karaciğer enşamasyonu tipi (hepatit) ortaya çıkabilirse de, genellikle kendiliğinden geçer. Arada sırada, tedavi değişikliği gerektirebilecek daha ağır bir hepatit gelişebilir. Bazı hastalar hazımsızlıktan yakınırlar. Çok nadir bir yan etki de empotanstır. Bazıları uyku bozukluğu çeker ve tabletleri gece yerine sabah almaya başladığında bu şikayetleri kaybolabilir.
Fibratlar
Fibratlar kolesterol düzeyini statinlere göre daha az düşürürse de, kan trigliserid düzeylerini düşürmede daha etkilidirler. Kandaki lipoproteinden zengin parçacıkların üretim hızını azaltıp, uzaklaştırılma hızını artırarak etki gösterirler. Ayrıca dolaşan "iyi" HDL kolesterolü düzeylerini artırırlar.
Statinler kan kolesterol düzeyini düşürmede çok etkilidir. Hücrelerin kendi yaptığı kolesterol miktarını azaltıp, dışarıdan daha fazla kolesterol tutmaya zorlar.
Fibratlar tablet ya da kapsül şeklinde alınır. Çok ağır hiperlipidemi bulunan hastalarda arada sırada statinlerle aynı anda kullanılabilirler; ancak bu uygulama yan etki riskini gerçekten de artırır. Fibratlar LDL kolesterolü düzeylerini %18'e varan oranda düşürebilir.
Diğer ilaçlar
Hiperkolesterolemiyi tedavide kullanılan temel ilaçlar statinler ve fibratlar olmakla birlikte, arada sırada başka ilaçlar da kullanılmaktadır. Reçineler suda eritilen toz ya da granül şeklinde içilir. Bu ilaçlar barsakta kalır, safra asitlerini bağlar ve bu yüzden geri emilemez. Bunun sonucunda, karaciğerde daha fazla kolesterol safra asitlerine dönüştürülür ve kolesterol vücuttan uzaklaştırılmış olur.
Statinler kullanılmaya başlanmadan önce, reçineler hiperkolesterolemi tedavisinde kullanılan ana ilaçlardı ve yüksek dozları kullanılırdı. Genellikle iyi tolere edilmez, hazımsızlık ve diyare gibi sindirim sorunlarına yol açarlardı. Buna rağmen, en sık olarak düşük dozlarda statinlerin yanına eklenme şeklinde olmak üzere, çok ağır hiperkolesterolemi tedavisinde hâlâ bir yerleri vardır. Statinlerin kolesterol düşürücü etkisini tamamlarlar ve düşük dozlarının yan etkileri de daha azdır.
Nikotinik asit daha da az kullanılır. Bu, az miktarlarda gereksinim duyulan bir tip B vitaminidir. Çok yüksek dozlarda kullanıldığında hem kolesterol hem de trigliserid düzeylerini düşürür ve ayrıca HDL kolesterolü düzeylerini yükseltir. Başta yüzü etkileyen kızarıklık ve hazımsızlık gelmek üzere, sık sık rahatsızlık verici yan etkilere neden olduğundan pek kullanılmamaktadır. Türkiye'de preparatı yoktur.
Hormon yerine koyma tedavisi
Dünya çapında 40 milyondan fazla kadın, birincil olarak menopozal semptomların tedavisi için, hormon yerine koyma (replasman) tedavisi (HRT) görmektedir. HRT'nin, aralarında osteoporozun önlenmesinin de yer aldığı, başka yararları da vardır ve HRT'nin KKH insidansını azaltıp azaltmadığı konusuna yoğun ilgi duyulmaktadır.
Kadınlarda menopozdan sonra KKH insidansı yükseldiğinden, HRT'nin KKH'yi önleme olasılığı güçlüdür. Ayrıca östrojenler LDL kolesterolünü düşürür, HDL kolesterolünü yükseltir. HRT uygulanan kadınlarda KKH insidansını tedavi görmeyen kadınlarla karşılaştıran bazı çalışmalar, HRT uygulananlarda KKH'nin daha az ortaya çıktığını düşündüren sonuçlar vermiştir. Bu çalışmalar, HRT'nin KKH insidansı üzerindeki etkilerini araştırmak üzere tasarlanmış değildir ve bu sonuç tesadüfi bir bulgudur.
Zaten kalp hastalığı bulunan ve dolayısıyla tekrarlama olasılığı çok yüksek olan 2700 kadında, özellikle HRT'nin KKH insidansını azaltıp azaltmadığını araştırmak üzere bir klinik deneme yapılmıştır. Katılanlar HRT ya da plasebo verilen gruplara ayrılmış ve beş yıl süreyle izlenmiş, iki grup arasında sonlanım açısından fark saptanmamıştır.
Dolayısıyla, özel olarak bu soruya cevap bulmak üzere tasarlanan denemede, daha önce tesadüfen saptanan, HRT kullanan kadınlarda daha düşük KKH hızları varlığı desteklenmemiştir. Bu önemlidir, çünkü hastalara ya aktif tedavi ya da sahte tabletler verilen bu tip rastgele yöntemli denemeler, ilaç tedavisinin yararlarını değerlendirmede altın standart olarak kabul edilmektedir.
HRT'nin KKH'yi önlemesi olasılığına ilişkin şu anda söylenebilecek olan, bunun kanıtlanamamış olduğudur.
HİPERKOLESTEROLEMİ TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR | |
İlaç grubu | Madde adı |
Statinler | simvastatin atorvastatin pravastatin şuvastatin rosuvastatin |
Fibratlar | bezafibrat siprofibrat gemfibrozil fenofibrat |
Reçineler | kolestiramin kolestipol |
Diğerleri | nikotinik asit asipimoks ezetimib deniz kaynaklı omega-3 trigliseridler omega-3 asit etil esterleri |
ÖNEMLİ NOKTALAR |
|