Hiperkolesterolemi neden tedavi edilmeli?06.12.2008 15:05:32

Son yirmi yılda, hiperkolesterolemiyi tedavi etmenin yararları açıkça gösterilmiştir. Daha önceleri, aşağıda belirtilen nedenlerle birçok klinik deneme karar verdirici sonuç sağlayamamıştı:

• İlk başlardaki tedaviler kan kolesterol düzeylerini düşürmede başarılı değildi.
• Çalışmalara açık sonuçlar elde etmeye yetecek sayıda hasta alınmıyordu. Görece az sayıda klinik olay ortaya çıkan bir denemeden açık bir cevap elde etmek daha zordur.
• Çalışmalara kaydedilen hastalarda koroner kalp hastalığı (KKH) gelişme riski düşüktü.

1980'lerden beri, klinik denemeler özellikle KKH riski yüksekse kan kolesterol düzeyini düşürmenin yararlarını açıkça göstermiştir.

KOLESTEROLÜN DÜŞÜRÜLMESİ KALP KRİZLERİNİ AZALTIR

Norveç'te 1981'de yapılan bir çalışma, kan lipitlerini düşürmek amacıyla yapılan beslenme değişikliğinin ve sigarayı bırakmanın koroner olaylarında (esas olarak kalp krizleri) %45 azalma sağladığını göstermiştir. Ancak bu çalışmada, sigarayı bırakmanın (katılanların %45'i başarmıştı) etkileriyle kolesterolde azalmanın (%13) etkilerini ayırt etmek güçtü.

Üç yıl sonra Amerika'dan doktorlar, kolestiramin adlı ilaçla kolesterolü düşürmenin, söz konusu düşme %8.5 gibi mütevazı bir oranda olmasına karşın, orta yaştaki 4000 erkekte kalp krizlerinin sayısını yüzde bir oranında azalttığını göstermiştir. 1987 yılında Helsinki'de, daha değişik bir kolesterol düşürücü ilaç olan gemfibrozil kullanılarak buna benzer sonuçlar alınmıştır. Kan total kolesterol düzeyleri yüzde 10 düşme gösterirken, koroner olay (öldürücü ve ölümle sonuçlanmayan kalp krizleri, anjin başlangıcı, koroner arter köprüleme ameliyatları) sayısı %37 oranında azalmıştır. Bu çalışmalar, kolesterolü düşürmenin koroner olaylarını azalttığını düşündürmekle birlikte, ölüm oranlarında bir değişme göstermemektedir. Etkili bir tedavinin KKH'ye bağlı ölümleri de azaltması bekleneceğinden, bu önem taşımaktadır. Tedavinin kanser gibi başka hastalıkların sıklığını attırmadığından emin olmalıyız. Ölüm oranında neden değişme bulunmadığını açıklayabilecek birkaç olasılık arasında en önemlisi, görece az sayıda kişinin kısa bir süre boyunca, kolesterol düşürücü etkisi mütevazı boyutta olan ilaçlar kullanılarak incelenmiş olmasıdır.

KOLESTEROLÜN DÜŞÜRÜLMESİ ARTER HASTALIĞINI YAVAŞLATIR

Doktorlar daha sonra kolesterol düşürücü tedavinin arterlerde ortaya çıkan olaylar üzerindeki etkilerini incelediler. 1987-1994 arasında yayımlanan ve farklı tedavilerin kullanıldığı yedi çalışmada birbirine benzer sonuçlar ortaya çıkmıştır. Tedaviden önce, arterlerde plakların neden olduğu daralma, röntgen ışınlarıyla değerlendirilmiştir.

Plasebo (içinde etken madde olmayan ilaç) yerine aktif kolesterol düşürücü tedavi uygulanan hastaların kontrol röntgen filmlerinde, arter hastalığının önemli ölçüde daha az ilerlediği belirlenmiştir. Az sayıdaki hastada, arter duvarındaki anormalliğin boyutları küçülmüştür. Anormallikler küçülmediğinde bile, tedavinin plakları istikrarlı hale soktuğu, tromboz ve arterde tam tıkanma riskini azalttığı düşünülmektedir.

KOLESTEROLÜN DÜŞÜRÜLMESİ SAĞKALIMI OLUMLU ETKİLER

Yüksek total kan kolesterol düzeyleri bulunan hastaların, kolesterol düşürüldüğü takdirde daha uzun yaşadıkları yönündeki ilk kanıt, birkaç klinik deneme sonucu birleştirilerek elde edilmiştir. Bu tekniğe meta-analiz adı verilir ve istatistiksel gücü tek tek klinik denemelere göre daha fazladır. Meta-analizler, ortalama kan kolesterol düzeyi 230 mg/dL olan hastalarda kolesterolü %10 oranında düşürmenin, ölüm oranlarında %10 azalma sağladığını göstermiştir.

Meta-analiz kullanılmasının nedeni, tek tek denemelerin, aşağıda belirtilen nedenlerle, yukarıdaki hükmü desteklemeye yetecek kadar bilgi sağlayamamasıdır:

• Kullanılan ilaçlar kolesterolde yalnızca mütevazı düşmeler sağlamıştır.
• Tek tek denemelerde çok az sayıda hasta incelenmiştir.
• Hastalarda KKH riski özellikle yüksek olmadığından, kardiyak olay sayıları da yüksek değildir.

Statinler
Yakın dönemde, statinler adıyla bilinen güçlü kolesterol düşürücü ilaçlar genel tıp pratiğine sokulmuş ve birkaç klinik denemede de tedaviden, sağkalım açısından açık yararlar elde edildiği gösterilmiştir. İlk deneme, önceden miyokard enfarktüsü geçirmiş ya da anjini olan ve kan kolesterol düzeyleri 210 ilâ 310 mg/dL olan 4444 hastaya bir statinle aktif tedavi ya da plasebo verilen İskandinav Simvastatinle Sağkalım Çalışması'dır.

KKH'ye bağlı ölümlerde %42, toplam mortalitede %30 oranında azalma olmuş, simvastatin verilenlerde kan kolesterolü neredeyse %30 oranında düşmüştür. Erkekler ve kadınlar eşit derecede yarar görmüş, KKH'de görece azalma genç ve yaşlı gruplarda birbirine yakın derecede olmuştur. Bu sonuçlar, alternatif bir statin olan pravastatinin kullanıldığı başka denemelerde de doğrulanmıştır.

Denemeler ayrıca, sigara içenler ve içmeyenler, hipertansifler ve kan basıncı normal olanlar, diyabeti olanlar ve olmayanlar ile yaşlılarda da birbirine yakın oranda yarar elde edildiğini göstermiştir. Bu denemelerin çoğu, önceden KKH bulunan hastalar üzerinde yapılmış olmakla birlikte, İskoçya'da yapılan bir tanesinde önceden KKH bulunmayan kişiler incelenmiştir. Bu deneme tedavinin KKH insidansını düşürdüğünü gösterdiği halde, olasılıkla çalışma topluluğu statinlerle yapılan öteki çalışmalardakinden daha düşük risk taşıyan kişiler olduğundan, sağkalım sonuçları o denli açık değildir.

Statinlerin kullanıldığı bir başka önemli çalışma, kısa süre önce yayımlanmıştır (Kalp Koruma Çalışması). Bu çalışmada arter hastalığı ya da diyabeti olan 20 000'in üzerinde hasta incelenmiştir. Beş yıla varan süreyle ilaç kullanan hastalarda ölümler üçte bire varan oranda azalmıştır.
Statin denemelerinin, kolesterolün KKH için bir risk faktörü olarak önemini vurgulamada çarpıcı etkileri olmuştur. Bu ilaçlar kullanılarak kan kolesterol düzeylerinin etkili bir şekilde düşürülmesiyle, en azından yüksek risk altındaki hastalarda, KKH insidansının azaldığına ve genel sağkalımın olumlu yönde değiştiğine kuşku yoktur.

Denemeler ayrıca, iskemik inmeden korunmada da yarar sağlandığını göstermiştir.

KOLESTEROLÜ DÜŞÜRMENİN HERHANGİ BİR ZARARI VAR MIDIR?

Yıllardır bu soruya gazetelerde ve tıp yazınında büyük ilgi gösterilmiş, hatta hipertansiyon tedavisi gibi ilişkili başka tedavilerden daha fazla bunun üzerinde durulmuştur. Bununla bağlantılı ikinci bir soru da, kan kolesterol düzeyi doğal olarak düşük olan kişilerin, örneğin kanser gibi başka hastalıklar açısından daha yüksek risk altında olup olmadığıdır.

Güvenlilik ve klinik denemeler
Kolesterolü düşürmenin güvenlilik derecesine ilişkin ilk başlardaki kuşkular, 1980'li yıllarda yapılan ve kalp krizi sayılarının azaldığını ama toplam mortalitede (ölüm oranlarında) azalma olmadığını gösteren ilk denemelerden kaynaklanmıştır. Bu denemelerden bazılarında, kontrol hastalarına göre aktif girişim uygulanan gruplarda intihar ve şiddete bağlı ölümlerin sayısında artma olabileceğini düşündüren sonuçlar bile bildirilmiştir. Ancak sayılar son derece düşüktür ve iki grup arasındaki fark istatistiksel açıdan anlamlı değildir.

Buna rağmen, özellikle yağ alımını değiştirmenin davranışta değişikliklere yol açtığını gösteren laboratuvar hayvanı deneylerinin sonuçlarıyla ilişkili olarak ele alındığında, arada bir bağlantı olabileceği düşüncesi belli ölçülerde destek bulmuştur.

Belli bir tedaviden elde edilen yararların olası sakıncalara göre ağır bastığını belirlemenin önem taşıdığı açıktır. Artık tek tek çalışmalarda intihar ve şiddete bağlı ölümler konusu üzerinde özellikle durulmakta ve bir dizi deneme sonucu meta-analizlerde birleştirilmektedir. Çalışmalarda ve meta-analizlerde, kaza ve intiharların neden olduğu toplam ölüm sayısında önemli boyutta artış gösterilemediği gibi, duygudurum ile kolesterolün düşürülmesi arasında da bir bağlantı gösterilememiştir. Aynı şekilde, meta-analizlerde kansere bağlı ölümlerde de fazlalık belirlenmemiştir.

Doğal olarak düşük bulunan kolesterol düzeyi
Total mortalite (bütün nedenlere bağlı ölümler) ve kan kolesterol düzeyi arasında U şeklinde bir ilişki vardır. Bu grafik, herhangi bir tedaviyle bağlantısı olmayan kolesterol düzeyleriyle ilişkilidir ve kan kolesterol düzeyleri 150 mg/dL olanlarda toplam ölüm hızının, kan kolesterolü 180 mg/dL olanlardakinden daha yüksek olduğu şeklinde yorumlanabilir.

Böyle bir yorum doğru değildir. Düşük kolesterol düzeyleri olan hastalarda görünürde mortalitenin daha yüksek olmasının nedeni, kansere bağlı erken ölümlerdir. Kanserin kolesterolü düşürdüğü bilinmektedir ve bu nedenle de en olası açıklama, kolesterol için kan örneği alındığı sırada hastalarda tanı koyulmamış habis tümör bulunmasıdır.

Düşük kan kolesterol düzeyinin zararlı olmadığına işaret eden başka özellikler de vardır:

• Uzun vadeli takipte (30 yıl) düşük kolesterol düzeyiyle ilişkili yüksek mortalite kaybolmaktadır. Düşük kolesterol düzeyleri kansere neden olsaydı, mortalite fazlalığının devam etmesi beklenirdi.
• Kırsal alanda yaşayan Çinliler gibi bazı kesimlerde, kan kolesterol düzeyleri doğal olarak düşüktür ama habis tümör, intihar ya da şiddet olaylarına bağlı ölümlerde fazlalık saptanmamaktadır.

ÖNEMLİ NOKTALAR

Kolesterolün düşürülmesi kalp hastalığını önler. Kolesterolün düşürülmesi yaşam süresini uzatır. Kolesterolün düşürülmesi başka hastalıkların ortaya çıkma riskini artırmaz.