Kan kolesterol düzeyi neden yükselir?06.12.2008 15:01:21

Hiperkolesterolemi teriminin anlamı, kan kolesterol düzeyinin yüksekliğidir. "Hiperlipidemi" ise kanda yağların bir ya da birkaçının arttığını ifade eden daha genel bir terimdir. Hem kolesterol hem de trigliseridler yağ olduğundan, hiperlipidemi terimi her ikisinin de yükselmesini ifade etmek amacıyla kullanılabilir.

Yüksek kan kolesterol düzeylerine iki temel tipte durum neden olur: birincil ve ikincil hiperkolesterolemi. Birincil hiperkolesterolemi, kan kolesterol düzeyinde yükselmeye neden olan, kalıtsal anormalliklerden kaynaklanır; ikincil hiperkolesterolemi ise, bir hastalık, komplikasyon olarak yüksek kan kolesterol düzeyine yol açtığında ortaya çıkar.

Tedaviyi etkilediğinden, bu ayrımı yapmak doktorlar açısından önemlidir. Birincil hiperkolesterolemi doğrudan tedavi gerektirebilirken, ikincil hiperkolesterolemi genellikle altta yatan hastalık tedavi edildiğinde kendiliğinden iyiye gider.

BİRİNCİL GENETİK (KALITSAL) HİPERLİPİDEMİ NEDENLERİ

Ailesel hiperkolesterolemi
Yağların kanda nakledilmesi ve hücreler tarafından tutulması, bir dizi protein tarafından kontrol edilmektedir. Hiperkolesteroleminin sık görülen bir genetik nedeni, ailesel hiperkolesterolemiyle sonuçlanan bir LDL reseptörü defektidir.

HİPERKOLESTEROLEMİ NEDENLERİ

Birincil (genetik) hiperkolesterolemi Tek anormal gen - örneğin, ailesel hiperkolesterolemi Birkaç gende önemsiz değişikliklerle birlikte, yağdan zengin şekilde beslenmek (poligenik hiperkolesterolemi) Ailesel kombine hiperlipidemi (yüksek kolesterol ve trigliserid düzeyleri) Nadir genetik bozukluklar İkincil hiperkolesterolemi Diabetes mellitus Obezite Alkol kötüye kullanımı Hipotiroidi (yeterli etkinlikte bulunamayan tiroid bezi) Karaciğer hastalığı Böbrek hastalığı ilaçlar - örneğin, ağır akne tedavisinde kullanılan Roaccutane, sıvı retansiyonu ya da yüksek kan basıncı tedavisinde kullanılan tiyazid diüretikleri, yüksek kan basıncı ya da anjin tedavisinde kullanılan bazı beta blokerler

Vücudumuzda LDL reseptörlerini tek bir gen kontrol eder. Bu genin bir kopyasını annemizden, bir kopyasını babamızdan alırız ve bu kopyaların ikisi de çalışır. İngiltere'de yaklaşık olarak 500 kişiden birinde bu genlerden biri arızalıdır. Dünyanın bazı bölgelerinde bu daha sık görülür - örneğin Güney Afrika'daki Afrikaner topluluğunda bu oran yüzde birdir. Ailesel hiperkolesterolemi bulunan hastaların akrabalarında genellikle erken koroner kalp hastalığı (KKH) öyküsü vardır ve bazen ailenin birkaç kuşağını etkileyebilir.

Ailesel hiperkolesterolemi bulunan kişilerde, normal LDL reseptörü sayısı, olağan sayının sadece yarısı kadardır. Sonuç olarak, vücut hücreleri daha az sayıda LDL parçacığı tutar ve bu nedenle kanda normalden daha fazla LDL parçacığı bulunur. Bu fazla LDL parçacıkları, içerdikleri kolesterolle birlikte çöpçü hücrelerce tutulur ve arter duvarlarına gider; burada yağlı çizgiler ve ateroskleroza yol açarlar.

Ailesel hiperkolesterolemi bulunan kişilerde KKH gelişme riski, bu durum bulunmayanlardan önemli ölçüde daha yüksektir. Bu durumun bulunduğu erkeklerin yaklaşık %50'si, yüksek kan kolesterol düzeyleri diyet ve yaşam tarzı değişikliklerinin yanında kolesterol düşürücü ilaçlarla etkili bir şekilde tedavi edilmedikçe, 60 yaşın altında ölecektir. Ancak tedavi edilebilmeniz için önce tanı konulmalıdır.

Bazen hiperkolesterolemi bulunabileceğini düşündüren işaretler vardır. Bunlar tendon ksantomları, ksantelazma ve korneal arkustur.

• Tendon ksantomları: Bunlar kasların tendonlarında, tipik olarak Aşil tendonu, ellerin sırt bölümü ya da dirseklerde bulunan şişliklerdir. Kolesterol birikmelerinin neden olduğu bu şişlikler kuvvetle ailesel hiperkolesterolemi bulunabileceğini düşündürür. Bunlar tendonları zayıflaştırabilir ve tendonlar da, örneğin fiziksel egzersiz sırasında, zorlandıklarında kopabilirler.
• Ksantelazma: Bunlar göz etrafındaki deride oluşan kolesterol birikintileridir.
• Korneal arkus: Göz korneası et rafında beyaz bir halkadır. Yaşımız ilerledikçe ortaya çıkabilir ve bu durumda önemi çok azdır. Ancak ailesel hiperkolesterolemi bulunan hastalarda daha genç yaşta (30'lu ve 40'lı yaşlarda) ortaya çıkar ve rutin bir göz muayenesi sırasında fark edilebilir.

Ksantelazma ve korneal arkus ailesel hiperkolesterolemide daha yüksek sıklıkta görülmekle birlikte, kan kolesterol düzeyleri normal olanlarda ve başka nedenlerle hiperkolesterolemi bulunanlarda da görülebilmektedir. Bulunduklarında, kan kolesterol düzeylerinin ölçülmesi gerektiğini düşündürürler ancak bu düzeyler genellikle normal bulunmaktadır.

Bazen, bir kalp krizi geçirmeden önce, ailesel hiperkolesterolemi bulunduğuna dair hiç ipucu olmaz.

Ailesel hiperkolesterolemi tanısı, bir dizi ölçüte bağlıdır

HİPERKOLESTEROLEMİNİN OLASI İŞARETLERİ

Bazen hiperkolesterolemi bulunabileceğini düşündüren işaretler görülebilir. Bunlar arasında tendon ksantomları, ksantelazmalar ve korneal arkus vardır.

AİLESEL HİPERKOLESTEROLEMİ TANI ÖLÇÜTLERİ

Kesin ailesel hiperkolesterolemi Kan kolesterol düzeyi, çocuklarda 270 mg/dL'nin, erişkinlerde 300 mg/dL'nin üzerinde artı Hastada veya yakın bir akrabasında tendon ksantomları Olası ailesel hiperkolesterolemi Kan kolesterol düzeyi, çocuklarda 270 mg/dL'nin, erişkinlerde 300 mg/dL'nin üzerinde artı ikinci derece yakınlardan birinde (dede, nine, amca, hala, dayı, teyze ya da kuzen) 50 yaşın altında veya birinci derece yakınlardan birinde (anne, baba ya da kardeş) 60 yaşın altında kalp krizi öyküsü ya da Yakın bir akrabada kan kolesterol düzeyi 300 mg/dL'nin üzerinde

Kalıtımla ailesel hiperkolesterolemi geçişi
Sizde ailesel hiperkolesterolemi varsa, bunun çocuklarınızdan birine geçme olasılığı %50'dir. Bunun nedeni, çocuklardan her birinin eşinizden normal bir gen alması, dolayısıyla sizdeki anormal geni alma olasılığının da %50 olmasıdır.

Çok nadir olarak, her iki anne babada da aynı durum olabilir. İngiltere'de ailesel hiperkolesterolemi insidansı 500'de 1 olduğundan, böyle bir durum ortaya çıkma olasılığı 5002'de bir, yani 250 000'de birdir. Bu durumda, her annebabada bir normal, bir de hastalıklı gen bulunur. Bu yüzden, eğer dört çocukları varsa, bir çocuk normal olacak, iki çocukta birer anormal gen (ve dolayısıyla ailesel hiperkolesteroleminin daha sık görülen tipi) bulunacak ve bir çocukta da iki anormal gen olacaktır.

İki anormal gen, sadece bir anormal gen geçmesine göre ailesel hiperkolesteroleminin çok daha ağır bir şekline neden olur; KKH daha ağırdır ve çok daha erken yaşlarda, çoğu kez 10-15 yaşlar arasında ortaya çıkar. İki anormal geni olan birinin, kandaki yağların fazlasını uzaklaştırmak için bir çeşit diyaliz tedavisi ya da normal LDL reseptörleri sağlayacak karaciğer nakli gibi çok kapsamlı bir tedavi uygulanmadıkça, orta yaşa erişme şansı çok azdır. Organ nakli durumunda vericiden normal LDL reseptörleri geleceğinden, bu çok ağır hastalık şekli ender görülür ve bu da bir şanstır.

Poligenik hiperkolesterolemi
Poligenik hiperkolesterolemi, ailesel hiperkolesterolemiden daha sıktır ve yaklaşık olarak her beş kişiden birinde görülür. Tek bir gende bir anormallik olmasından çok, vücudun kolesterolü işlemesiyle ilgili birkaç gende küçük değişiklikler ortaya çıkar. Bu kişiler, İngiltere, Kuzey Avrupa ülkeleri ve ABD'de tipik olduğu gibi, yağdan, özellikle de doymuş yağlardan çok zengin bir diyetle beslenirlerse, durumları hiperkolesterolemiyle sonuçlanabilir. Bu tip hiperkolesterolemi genellikle doymuş yağ tüketiminin azaltılmasına yanıt verir ve bu hastalığı bulunanlar diyet ve yaşam tarzı değişikliklerine ailesel hiperkolesterolemililerden daha tatminkâr bir cevap verirler.

Poligenik hiperkolesterolemide KKH riski iki-üç kat daha yüksek olmakla birlikte, risk artışı ailesel hiperkolesterolemideki kadar fazla değildir. Ayrıca kalıtım şekli daha az bilinmektedir ve akrabalarda erken yaşta KKH öyküsü hiç olmayabilir.

Ksantelazma ve korneal arkus ortaya çıkabilmekle birlikte, tendon ksantomları olmaz.

Ailesel kombine hiperlipidemi
Hem kolesterol hem de trigliserid düzeylerinin artmış olduğu durum, kombine hiperlipidemi olarak bilinir; kalıtsalsa, ailesel kombine hiperlipidemi olarak adlandırılır. Yüksek kan trigliserid düzeyleri hem poligenik hem de ailesel hiperkolesterolemide ortaya çıkabilmekle birlikte, bu durumlarda genellikle önemsiz bir bulgudur ve trigliserid artışı mutedildir.

Kombine hiperlipidemi, LDL parçacıklarında biraz trigliserid bulunduğunda ya da çok düşük yoğunluklu lipoprotein (VLDL) parçacıklarının (LDL'den daha fazla trigliserid içerirler) sayısı arttığında ortaya çıkar. Ailesel kombine hiperlipidemide, aile bireylerinin kan yağı düzeyleri farklı olabilir; hatta aynı hastanınkiler bile değişik zamanlarda farklı düzeylerde olabilmektedir. Dolayısıyla, hem kolesterol hem de trigliserid düzeyleri yükselebileceği gibi, sadece kolesterol de yükselmiş olabilir. Özellikleri poligenik hiperkolesterolemidekilere benzer.

DİĞER KALITSAL HİPERLİPİDEMİ ŞEKİLLERİ

Bazıları trigliserid düzeylerini kolesterolden daha fazla etkileyen ve dolayısıyla hipertrigliserideminin hakim anormallik olduğu başka kalıtsal hiperlipidemi nedenleri de bulunmaktadır.

İKİNCİL HİPERLİPİDEMİ

Yüksek kan kolesterolü ve/veya trigliserid düzeyleri, sayfa 27'de ana hatları belirtilmiş olan bir dizi durumda görülebilmektedir. Anormal kan lipitleri, vücut yağlarındaki anormallikten çok, hastalık ya da davranışın sonucunda ortaya çıkmaktadır.

Diabetes mellitus
Genellikle diabetes mellitusun, vücudun glukozu işleme şeklini etkileyen bir hastalık olduğu düşünülmektedir. Ancak diğer vücut süreçlerinde anormallikler diyabette sık görülmektedir ve hiperlipidemi de, başta hastalığın erişkin tipi (tip 2 diabetes mellitus) gelmek üzere, sıklıkla bulunur.

En karakteristik lipit değişiklikleri, yüksek kan trigliserid düzeyleri ve düşük HDL kolesterolü düzeyleridir. Arada sırada, total kan kolesterolü de yükselir. Nadiren, özellikle iyi kontrol altına alınmayan diyabette, kan trigliserid düzeylerinde daha önemli değişiklikler de görülmektedir.

Kan lipit düzeyleri genellikle kan glukoz düzeyleri iyi kontrol altına alındığında iyiye gitmekle birlikte, bu durumda KKH ve öteki arteriyel hastalık şekilleri için risk, tıpkı önceden KKH bulunanlarda olduğu gibi, çok yüksektir. Bu nedenle, kan lipit düzeylerindeki anormallikler diyete ve diyabet için alınan ilaçlara cevap vermediğinde, genellikle ilaçlarla tedavi edilmektedir. Tip 2 diyabeti olan kişilerin çoğunda kilo fazlalığı vardır ve kilo verdiklerinde hem şeker hastalığı hem de kan yağlarındaki anormallikler iyiye gider.

Obezite
Biri daha çok omuzları ve kalçaları etkileyen (jinekoid tip; kadınlarda daha sıktır), diğeri bel çevresinde genişlemeye yol açan (android tip; erkeklerde daha sıktır) iki tip obezite bilinmektedir.

Kilo fazlalığı %50 olanlarda KKH riski iki kat artar; bu risk artışı esas olarak android obezite kalıbından kaynaklanmaktadır. Nedeni tam olarak anlaşılamamış olmakla birlikte, iki faktörle ilişkili olduğu düşünülmektedir: Hipertansiyon insidansının daha yüksek olması ve vücudun yiyeceklerle alınan yağları işlemesinde bir anormallik. Android kalıpta, kan yağlarında anormallikler ortaya çıkar; örneğin diabetes mellitusta görülenlere benzeyen değişiklikler (yüksek trigliserid ve düşük HDL kolesterolü düzeyleri) görülebilir. Jinekoid tipte kan yağları genellikle normaldir ve KKH riski üzerinde daha hafif bir etkisi vardır.

Anormal kan yağ düzeyleri, diyabette olduğu gibi, kilo vermeye yanıt verir. Ancak birçok obez kişi bunu başarmakta çok zorlanmaktadır.

Alkol kötüye kullanımı
Makul miktarda alkol alımının KKH'ye karşı koruma sağladığı izlenimi edinilmiştir ve kan lipitleri üzerinde de yararlı etkileri vardır. Ancak aşırı alkol tüketimi, karaciğer hücreleri güçlü bir hücre zehiri olan alkolü temizlemek için besinlerle alınan yağı işlemeyi durdurduğundan, başta trigliseridler olmak üzere yağlarda büyük oranda artmaya yol açabilmektedir. Çok nadir olarak, trigliserid düzeyleri 80-100 kat artabilir. Total kolesterol düzeyleri de yükselebilir. Aşırı alkol tüketimi sonucunda ortaya çıkan hiperlipidemi, alkolü azaltmaya yanıt verir.

Hipotiroidi
Tiroid bezi yetersiz çalıştığında (hipotiroidi) hiperkolesterolemi sık görülmektedir. Öyle ki, tiroid hormonu düzeylerinin ölçülemediği zamanlarda, tiroid bezinin ne ölçüde iyi çalıştığını değerlendirmek amacıyla kan kolesterol konsantrasyonları ölçülürdü.

Hipotiroidi, eksik olan tiroid hormonu yerine koyularak tedavi edilirse, anormal kolesterol düzeyleri genellikle iyiye gider. Öte yandan doktorlar, tiroid hastalığı kontrol altına alındıktan sonra düzeyleri yeniden kontrol ederler. Bunun nedeni, hem tiroid sorunları hem de hiperkolesterolemiye görece sık rastlanması ve bunların her zaman birbiriyle ilişkili olmamasıdır.

Karaciğer ve böbrek hastalığı
Hem karaciğer hem de böbrek hastalığı, anormal kan yağ düzeylerine yol açabilir. Safra yollarında bir tıkanma olması sonucunda karaciğerden safra çıkışı bozulduğunda, hiperkolesterolemi sık görülmektedir. Bunun nedeni, fazla kolesterolün vücuttan safra içinde uzaklaştırılıyor olmasıdır.
Bazı tip böbrek hastalıklarında LDL parçacıklarının üretimi artarken, bazılarında da kandan trigliserid uzaklaştırılması azalmıştır. Bu değişiklikler, böbrek yetersizliği bulunanlardaki KKH riski artışını kısmen açıklayabilir.

İlaçlar
Bazı ilaçlar kan yağlarını artırabilir, genellikle trigliseridleri kolesterolden daha fazla etkilerler. Bu artışlar genellikle, akne tedavisinde kullanılan Roaccutane adlı ilaçla tedavide görülebilen hipertrigliseridemide olduğu gibi, hayli fazladır.

Kalp hastalığı tedavisinde kullanılan bazı ilaçların, örneğin tiyazid grubu idrar söktürücüler (hipertansiyon tedavisinde de kullanılır) ve beta blokerlerin (esas olarak hipertansiyon ya da anjin tedavisinde kullanılır) de hiperlipidemiye yol açabilmeleri ilginçtir. Bu, söz konusu ilaçları kullanmanın uygunsuz olduğu anlamına gelmez - yarar, lipitlerde ortaya çıkabilecek herhangi bir artıştan çok daha fazla olabilir. Hipertansiyonda tiyazid grubu diüretik kullanılması buna bir örnektir. Böyle ilaçlar kan lipit düzeylerinde hafif bir artmaya neden olabilirse de, kan basıncını düşürmeyle inme insidansındaki azalmadan kaynaklanan yarar, lipitler üzerindeki olumsuz etkiye ağır basar.

ÖNEMLİ NOKTALAR

Hiperkolesterolemiye kalıtsal bir anormallik neden olabilir. Hiperkolesterolemiye yüksek kan trigliserid düzeyleri eşlik edebilir. Hiperlipidemi, diyabet ya da yetersiz çalışan tiroid bezi gibi başka hastalıklardan da kaynaklanabilir.